自己免疫疾患

自己免疫疾患とは何ですか？

通常、免疫システムは細菌、ウイルス、その他侵入病原微生物を体内より消し去り、自分の体を守る働きをします。もし自己免疫疾患にかかってしまうと、この免疫システムは間違えて自分の細胞、組織、臓器を標的にして自己を攻撃してしまいます。その標的部位に免疫細胞やその細胞構成成分が集まると、そこに炎症を引き起こします。

自己免疫疾患にはさまざまなものがあります。それらの疾患においては、その疾患の標的（自己の一部）に障害を与えてしまいます。例えば、多発性硬化症という病気は直接脳に、クローン病は直接腸管に自己免疫反応を引き起こします。以上の疾患は、単一の臓器のみを傷害しますが、他の自己免疫疾患、例えば、全身性エリトマトーデス（SLE）では様々な組織、臓器を標的にして炎症を引き起こすことを特徴としています。そして、あるSLE患者においては皮膚と関節、他のSLE患者においては皮膚、腎臓、肺に炎症を引き起こすというように、障害を受ける臓器の組み合わせもそれぞれ異なり、決まっていません。1型糖尿病においては、膵臓のインスリンを産生している細胞が破壊され、結果的にインスリンの産生が出来なくなります。この様に、免疫システムによる炎症に引き起こされた障害は最終的に永久に傷跡として残ることもあります。

自己免疫疾患の原因は何ですか？

それらの病気は伝染性の病気ですか？

これまで伝染性が認められた自己免疫疾患はありません。自己免疫疾患は感染症のように他の人にはうつりません。また、AIDSに関連したものでもなく、悪性腫瘍のなかまでもありません。

それらの病気は遺伝性の病気ですか？

私たちの容姿が両親と似るのは、受け継いだ遺伝子によります。自己免疫疾患の発症においても遺伝子が影響を及ぼすとされています。ある種の疾患、乾癬などでは家族内で数例発症することがあります。このことは、ある特別な遺伝子、或いは、いくつかの遺伝子が集まったセットが原因で、家族内で乾癬が発症しやすくなっていることを示唆しています。さらに付け加えると、自己免疫疾患を持つ家族は、疾患と関わる遺伝子のセットを受け継ぎ、共有している可能性あり、そのようもののなかには、様々な自己免疫疾患を発病するものもいます。例えば、いとこがSLEを持っていて、もう一人のいとこは皮膚筋炎で、そのどちらかの母親が関節リウマチというように。また、ここで重要なのは、たとえ家族内に自己免疫疾患をもつものがいたとしても、決して全員が自己免疫疾患を発症するのではなく、自己免疫疾患が発症していない家族よりは、若干発症率が高いということです。要するに、自己免疫疾患発症の要因の一つに遺伝的影響があるということです。

何が自己免疫疾患発症に影響するのですか？

自己免疫疾患の発症には、その人が受け継いだ遺伝子が影響するだけでなく、その人の免疫システムがある種の物質に反応して引き金となったり、また環境が影響したりします。

自己免疫疾患の発症に影響を及ぼす要素としてはほかにどのようなものがありますか？

ある種の自己免疫疾患はウイルス感染などの特定の引き金により悪化することがあります。また、日光は全身性エリテマトーデス発病の引き金になるばかりではなく、その病状を悪化させることもあります。これらの病気を悪化させる要素を知り、それを避けて、自己免疫疾患の増悪を防ぎ最小限にすることが大切です。その他のあまり知られていない、免疫システムや自己免疫疾患への影響では、年齢、慢性的なストレス、ホルモン、妊娠などがあります。

自己免疫疾患はどのように診断されるのですか？

自己免疫疾患の診断は、その個人の症状、診察、検査結果に基づいていて行われます。しかし、その診断は難しく、特に病気の初期の段階では診断に至らないこともあります。自己免疫疾患の症状は、例えば、「だるさ」など病気に特異的でないものも少なくありません。また、検査成績は診断を確定する助けにはなりますが、時にそれだけでは不十分のことがあります。もしある人が関節痛などの症状を持ち、疾患に非特異的な検査では陽性である場合、その人は、早期・・・あるいは鑑別不能型結合組織病などの、まぎらわしく混乱を招くような診断がなされることがあります。このような場合、医者は経過観察するために頻回に外来で診察することとなります。患者にとっても医者にとっても病気の早い段階は非常フラストレーションがたまります。もしかしたら、症状は短期間であるかもしれないし長引くかもしれない、そして、診断のために行われる検査は、残念ながら役にも立たないかもしれません。また、しっかりとした診断がされる場合もあります。患者の発病初期の症状にたいし的確な診断がなされれば、早期の重点的な治療を可能にし、その治療の効果も良いものとなるでしょう。

自己免疫疾患はどんどん悪くなるのですか？

自己免疫疾患は慢性疾患ですが、そのたどるコースは予想できません。医者はその疾患がどのように発症しようが、その先に何が起こるであろうかを完全に予測することはできません。患者の皆さんは医者にしっかりと経過観察されることが大事です。また、病気を悪化させるかもしれない環境要因や、その引き金についてしっかりと説明を受け、またそれを避けることが大切です。そうすれば、新しい医学的治療ができるだけ早く開始することが可能となるのです。医者への継続的な受診は、医者が複雑な治療を管理し、そして薬物療法の副作用を監視するのに大変重要です。

自己免疫疾患はどのようにして治療されるのですか？

自己免疫疾患は慢性疾患であることが多く、その人が調子がよいと思っても生涯注意深く経過観察されることが必要です。しかし、最近では、治療により治癒あるいは消失する自己免疫疾患もあります。また、もし適切な医学的な治療を受ければ、自己免疫疾患を持つ多くの人も通常の生活を営むことが可能です。通常医師は、自己免疫疾患による炎症に引き起こされた病態について治療を行うことがほとんどです。例えば、1型糖尿病の患者においては、医師は上昇した血糖により腎臓、眼、血管、そして神経にダメージを与えないためにインスリンを処方し血糖値をコントロールします。しかしながら、真の目標は、炎症がインスリンを作る膵臓の細胞を破壊するのを防ぐことで、このことは血糖をコントロールするうえでも必要なことです。

一方、全身性エリテマトーデスや慢性関節リウマチにおいては、投薬により腎臓や関節に障害を与える免疫反応を遅らせたりストップさせたりすることが可能です。自己免疫による炎症を防ぐ目的で免疫反応を遅くさせたり抑制させたりすることは、免疫抑制療法と呼ばれます。これらに含まれる薬剤としては、副腎皮質ホルモン；corticosteroids（プレドニゾロン、プレドニンなど）、メトトレキセート；methotrexate（MTX,リウマトレックス、メトレート）、サイクロフォスファマイド；cyclophosphamide（エンドキサン）、アザチオプリン；azathioprine（イムラン）、シクロスポリン；cyclosporin（サンディミュン）、タクロリムス；Tacrolimus（プログラフ）などがあります。しかしながら、この治療には感染と戦う免疫能も同時に抑制してしまうという重大な副作用が潜んでいます。

 これらの免疫抑制剤による治療で病気の寛解（病気を消えた状態）得ている人もいます。寛解とは医学用語で病気が「消えた」状態のときによく使われます。たとえもし病気が寛解に入ったとしても、治療が中止可能となるのはまれです。治療が中止されば病気が再燃する可能性があり、長期間の免疫抑制療法を続ければ副作用発現の可能性も増します。両者のバランスを考えることが重要です。

関節リウマチで用いられる生物学的製剤とはなんですか？

生物学的製剤とは、本来、微生物が産生した蛋白質を利用して作られた薬剤を指す言葉です。関節リウマチの炎症引き起こす原因となる物質は、以前からTNFα、IL-1、IL-6などの炎症を引き起こすサイトカインであることが知られてきました。それらのサイトカインと結合し、その働きを抑えれば関節リウマチが改善するのではないかと考えて開発された薬剤が「生物学的製剤」なのです。現在、臨床的に使用されているものには薬品名としてレミケード、エンブレル、ヒュミラ、アクテムラがあります。レミケード、ヒュミラはTNFαの中和抗体を使ってTNFαの働きを抑える薬剤で、エンブレルはTNFαのレセプターに結合しTNFαの働きを抑える薬剤です。また、アクテムラはIL-６の中和抗体を使ってIL-6の働きを抑える薬剤です。この生物学的製剤の登場により、関節リウマチの治療は大きく進歩し、より寛解導入ができるようになってきました。

免疫システム

　免疫システムは本来自分の体のものではない、外来のものである侵入者から体を守るシステムです。そして非常に複雑なシステムで、それぞれ異なった役目を持ち体の中をパトロールしている免疫を担当している細胞の密接な連携により成り立っています。このシステムの中心をなすのは、それが感染物質であろうと自分の体の一部（自己抗原）であろうと、抗原物質を認識し反応することです。免疫システムは複雑ですが以下に簡単に説明します。

T細胞とB細胞
　免疫システムを担う細胞のほとんどは白血球です。リンパ球は白血球のタイプの１つですが、そのなかに主なものに２種類のリンパ球、T細胞とB細胞あります。T細胞は、免疫反応全てを調節する、とても重要な細胞です。T細胞はT細胞受容体と呼ばれる分子をその表面に持っています。この受容体は 他の細胞上のMHC（主要組織適合抗原）と呼ばれる分子と結合し認識します。このMHC分子は、体のほとんどの細胞表面にも存在し、T細胞が抗原を認識するのを手助けしています。B細胞は抗体を作る細胞です。抗体が抗原と結合することにより抗原破壊が始まります。この他に白血球に属する細胞としてマクロファージ、好中球があります。

マクロファージ、好中球

マクロファージ、好中球は血液中を巡回して、外来の物質を見張っています。これらの細胞が、細菌などの外来抗原を見つけると、それらを飲み込み破壊し、中毒顆粒をつります。もし、この中毒性顆粒が過剰に造られ続けたら、外来抗原を破壊するだけでなく、周りの組織までを破壊してしまいます。例えば、ウエゲナー肉芽腫症と呼ばれる自己免疫疾患では、マクロファージや好中球が過剰反応を起こし、血管に進入してたくさんの中毒顆粒を造り血管に障害を与えます。

MHCと補助刺激分子

細胞表面のMHC（主要組織適合抗原）は体の防衛隊としての重要な役割を担っています。例えば、ウイルスが細胞に感染したとき、MHC分子はウイルスの一部（抗原）と結合し、その抗原を細胞の表面に提示します。このように細胞表面に抗原を表示できる細胞を抗原提示細胞と呼びます。抗原を提示している各々のMHC分子は、結合可能なT細胞受容体を認識し結合します。それにより、抗原提示細胞はT細胞のどう反応するのかを知ることができます。しかしながらここで重要なのは、T細胞がMHC上の外来抗原に反応するためには、抗原提示細胞上のもう１つ別の分子がT細胞に第２のシグナル送らなければなりません。これらの第2の分子は補助刺激分子と呼ばれています。この抗原提示細胞とT細胞を結合させる補助刺激分子にはいくつかの種類のがあります。ひとたび、MHCとT細胞がお互いに作用すると、補助刺激分子も互いに作用し、その後T細胞がたどる道筋を決めます。この道筋の中には、T細胞活性化、免疫寛容（例えば自己由来の抗原には反応しない状態）、T細胞の死などがあります。これに続いて起こるステップは、どのような補助刺激分子が結合したか、どのぐらい良く結合したかによって決まります。そして、これらの相互作用はとても重要です。

サイトカインとケモカイン

MHCとT細胞受容体が結合し、さらに補助刺激分子が作用しあうと、T細胞はそれに反応しサイトカインやケモカインを放出することがあります。サイトカインは、蛋白質の１種で、免疫細胞を取り囲み、その種類によっては、細胞を活性化したり、成長させたり、殺したりします。また、これらは免疫システムに関係ない組織にも影響を与えます。例えば、あるサイトカインは、強皮症患者の皮膚を厚く、硬くする原因の１つとなっています。

ケモカインとは免疫細胞に作用する小さなサイトカイン分子のことです。ケモカインをたくさん造りすぎると体の臓器に侵入し炎症を引き起こします。このことは自己免疫疾患においても認められます。例えば、慢性関節リウマチ患者の関節内でケモカインを過剰に造られると、関節の中にマクロファージ、好中球、T細胞などの組織破壊を引き起こす免疫細胞の侵入を誘導してしまいます。

抗体

B細胞はもう１つのとても重要な免疫細胞です。B細胞は抗体をつくり分泌し、その抗体は抗原を見つけ出し結合して破壊し体から外来抗原を取り除く役目をあずかっています。しかしながら、このB細胞はT細胞からの正しい命令・シグナルを受けたときのみ抗体を作ることができます。ひとたび伝達物質として働くサイトカインによりT細胞からB細胞にシグナルが送られると、B細胞は あるただ一つ特定の抗原を標的とし抗体を造ることができるようになるのです。

自己抗体

ある種の自己免疫疾患では、B細胞は間違えて外来抗原の代わりに自分に体の組織（自己抗原）に対し抗体を作ってしまいます。時に、この自己抗体は組織の正常な機能をじゃまをしたり、組織の障害を引き起こしたりします。重症筋無力症という疾患を持つ人は筋力の低下を経験しますが、それは、筋肉に刺激を与え動かす神経の一部に自己抗体が結合することにより起こります。皮膚の疾患である尋常性天疱瘡においては、自己抗体は間違って皮膚の細胞を攻撃します。皮膚での抗体の蓄積は、皮膚の他の分子や細胞をも活性化して、皮膚に水ぶくれを作ります。

免疫複合体と補体システム

血液の流れの中でたくさんの抗体が抗原と結合すると、それらはお互いに結合しあった免疫複合体という大きな複合体を形成します。免疫複合体は、それが蓄積されると有害であり、組織を養っている小さな血管に炎症を引き起こします。もし免疫複合体が腎臓に沈着すると、さまざまな炎症細胞や炎症物質を腎臓内に招きいれます。この免疫複合体、免疫細胞、そして炎症物質は最終的に血流を止め、腎臓のような臓器を破壊することがあります。このことは、全身性エリテマトーデスの患者において認められます。

それぞれ特別な役目を持った補体成分よりなる補体システムは、免疫複合体を取り除く役目を担っています。補体成分は、血流中や細胞表面に認められますが、免疫複合体をより溶けやすく分解しやすくしています。補体成分は免疫複合体の形成を防ぎ、また免疫複合体のサイズを小さくし、それにより、体の臓器や組織などに免疫複合体が蓄積しないようにしているのです。まれに、ある補体をつくる遺伝子の欠損を両親より受け継ぐ人がいます。そのような人においては正常な量の補体成分を作ることが出来ないので、免疫システムは、様々な臓器や組織に免疫複合体が沈着するのを防ぐことが出来ません。そのような人々は自己免疫疾患ではありませんが、全身性エリテマトーデスと似た病気となります。

蓼科

長野県茅野市北山から八ヶ岳連峰を望んで
梅雨の合間に

この度膠原病・リウマチ・内科　とのブログを開始します。